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Komplikationsvermeidung bei arthroskopischen Operationen

Schwerwiegende Komplikationen bei arthroskopi­schen Operationen sind selten; die Gesamtkomplikationsrate der arthroskopischen Kniechirurgie liegt bei 0,6 - 2% (ohne Kreuzbandoperationen). Dennoch kennt jeder Arthroskopiker eigene Komplikationen und Probleme, die sich speziell aus der ambulanten Durchführung der Arthroskopie ergeben und die sich, wenn auch nicht vermeiden, aber reduzieren lassen. Anhand der Analyse eigener Daten, einer prospektiven Untersuchung und dem Vergleich mit der Literatur sollen in diesem Beitrag Tipps und Standards zur Komplikationsvermeidung bei arthroskopischen Knieoperationen gegeben werden. (Artikel aus ambulant operieren 4/2006)

Von der Gutachterkornmission der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein wurden Behandlungsfehler bei arthroskopischen Operationen festgestellt, die in der Literatur nicht erwähnt werden: z. B. Seitenverwechslung, insuffiziente Operation oder ein ungenügender Operationsbericht.

Die Analyse unserer Daten beruht auf insgesamt 10799 eigenen Arthroskopien. Von 1984 bis 1994 (n = 1234) wurden diese Arthroskopien stationär im Klinikum Köln-Merheim durchgeführt und mit dem SFA-Bogen und einer prospektiven Studie dokumentiert. Seit 1994 führe ich die Arthroskopien in der Praxisklinik ambulant durch. 6853 Operationen wurden ebenfalls mit dem SFA-Bogen dokumentiert, seit 2002 erfolgt die Dokumentation mit dem Qualitätssicherungsprogramm des Bundesverbandes für Ambulante Arthroskopie (BVASK).

Indikation zur Operation

lm eigenen Patientengut wurden ca. 75% der Patienten zur Operation zugewiesen. Überweiser sind zu 31% Hausärzte und zu 69% Orthopäden und Chirurgen. Zwei Drittel der Patienten kommen bereits mit durchgeführter Kernspintomografie und der Befundung durch einen Radiologen: nicht selten mit dem Rat des Radiologen zur Durchführung einer Arthroskopie.

Die Indikationsstellung sollte dennoch immer vom Operateur überprüft werden, denn die Beurteilung der bildgebenden Verfahren kann die eigene klinische Untersuchung und Befunderhebung am Patienten nicht ersetzen. Dies ist notwendig, sowohl um unnötige Operationen zu vermeiden, als auch um insuffiziente oder gar falsche Operationen durchzuführen. Ein Kennenlernen des Patienten am Operationstag selbst oder gar erst auf dem Operationstisch halte ich, bis auf wenige Ausnahmen, nicht für ausreichend, um den Eingriff adäquat durchführen zu können.

Aufklärung und Einverständniserklärung

Die Aufklärung der Patienten über den Eingriff umfasst nicht nur die Information über mögliche Operationsrisiken, sondern auch die Erläuterung des zu erwartenden Heilverlaufs und den Erfolgsaussichten der Arthroskopie. Die Erfassung der Begleiterkrankungen und die Abwägung des Operations­risikos für eine ambulante Operation erfolgen ebenfalls durch den Operateur. Falls erforderlich, sollten zusätzliche Befunde vom Hausarzt angefordert werden. Für die Durchführung einer ambulanten Operation muss auch die postoperative Versorgung und eine geeignete Begleitperson sichergestellt sein.

Die Aufklärung darf deswegen, bis auf Notfalle, nicht am Operationstag erfolgen. Für die ambulante Arthroskopie älterer Patienten - im eigenen Patientengut sind bereits ein Drittel der Patienten 60 Jahre und alter - ist ein Vorlauf der Aufklärung und der Operationsvorbereitung von ca. zwei Wochen sinnvoll und erfolgt in Kooperation mit dem Hausarzt und Zuweiser.

Erst nach der Aufklärung erhält der Patient einen Operationstermin und wird dem Anästhesisten zur Prämedikation und Narkoseuntersuchung vorgestellt. In unserer Praxisklinik erfolgt diese Untersuchung routinemäßig ebenfalls vor dem Operationstag.

Patientenvorbereitung zur Operation

Der Patient sollte für die ambulante Operation über den Ab­laut informiert sein und nachfolgende Punkte beachten:
- gewaschen zur OP kommen,
- es dürfen keine Schürfwunden im OP-Bereich vorhanden sein,
- es soll keine Enthaarung zu Hause durchgeführt werden,
- Beratung über zweckmäßige Kleidung,
- Nüchternheit - auch nicht rauchen vor der Operation,
- Infektzeichen, z.B. Erkältung, beachten und anmelden,
- Begleitperson mit Terminvereinbarung zur Abholung,
- Gehhilfen mitbringen,
- Toilettengang vor der OP

Seitenverwechslung

Die Seitenverwechslung wird in der Literatur über Komplikationen nie beschrieben. Dennoch weiß jeder Operateur, dass im täglichen OP-Alltag die falsche Seite durchaus zum Problem werden kann. Bei den monierten Behandlungsfehlern der Gutachterkommission der KVNo ist die Seitenverwechslung zweimal festgestellt worden.

Die Dokumentation der zu operierenden Seite muss immer wieder kontrolliert werden. Zunächst erfolgt die Dokumentation im Untersuchungsbefund (Karte, PC), in der Aufklärung durch Unterschrift des Patienten, im OP-Plan und auch auf der Voruntersuchungs-Dokumentation des Narkosearztes. Unmittelbar vor der Operation wird die zu operierende Seite nochmals durch das OP-Personal und vor Einleitung vom Narkosearzt kontrolliert. Der Operateur vergleicht die Seite mit seinen Unterlagen (Karte, MRT-Befund, Aufklärung) und im OP mit einem Röntgen- oder MRT-Bild im Saal. Eine Seitenmarkierung durch den Patienten halte ich nicht für absolut sicher, da auch die Patienten die Seite, vor allem durch die psy­chische Anspannung vor der Operation, verwechseln können.

Lagerungsfehler und Abdeckungabb1

Durch fehlerhafte Lagerung und eine unzureichende Abde­ckung können Behandlungsfehler entstehen (Abb. 1, Tab. 1). Eine gute Polsterung des Oberschenkels, auch bei Verwendung einer Blutdrukmanschette, vermeidet unnötige Druck­stellen, postoperative Oberschenkelschmerzen und lagerungs­bedingte Harnatome.

Eine wasserdichte OP-Abdeckung ist bei der üblichen Ver­wendung von Spüllosungen zwingend erforderlich.

Zur Vermeidung von Verbrennungen müssen Kaltlicht- und Elektrokabel so angebracht werden, dass sie mit den Patien­ten nicht in Kontakt kommen.

Bei Arthroskopien am hängenden Bein müssen die OP-Kittel ausreichend Lang sein, um die Sterilität zu gewährleisten.

Intraoperative Komplikationen

Intraoperative Komplikationen werden in der Literatur weit seltener beschrieben als postoperative. In einer prospektiven Studie wurden 1116 Arthroskopien erfasst. Eine durch intraoperative Blutung oder Trübung bedingte Behinderung, die die Arthroskopie um mehr als 10 Minuten verlängerte, trat in 1,24% der Falle auf. Ein Instrumentenbruch in 0,5% , bei der Untersuchung des BVASK nur in 0,01% der Fälle. Technische Probleme wie der Ausfall der Kamera, Video, Kabel- oder Wackelkontakte, die die Operation ebenfalls um mehr als 10 Minuten verlängerten, traten immerhin in 3,3% der Fälle auf; eine Wassertamponade in 0,6%.

Tab. 1 - Lagerung und Abdeckung

- Lagerung ohne Druckstellen

- Polsterung der Blutdruckmanschette

- wasserdichte OP-Abdeckung

- Vermeidung von Verbrennungen durch Kaltlicht – und Elektrokabel

- lange Kittel und Abdeckung

Eklatant - im Vergleich zu allen anderen vorliegenden Dokumentationen - zeigt die konsequente Erfassung der intraoperativen Knorpelschäden eine Inzidenz von 11,8% in der pros­pektiven Studie im Vergleich zu nur 1,1% bei 211 656 erfass­ten Arthroskopien der SFA. Eine iatrogene Innenbandruptur erfolgt unter Umstanden durch zu heftiges Aufklappen des Kniegelenks und wurde in 0,4% der Fälle dokumentiert.

Die Zahlen zeigen, dass intraoperative Komplikationen häufiger vorkommen als vermutet, wobei nicht sicher beantwortet werden kann, welche Nachteile dem Patienten dadurch tatsächlich entstehen. Bei den erfassten iatrogenen Knorpelschäden handelte es sich fast immer um kleine Riefen, die bei der Meniskusresektion am Hinterhorn bei „engen“ Kniegelenken entstanden.

Die Wertung der Zahlen zeigt aber auch, dass die Arthroskopie eine technisch anspruchsvolle Operation ist, die ein Höchst­maß an zuverlässiger, moderner Technik verlangt und eine qualifizierte Ausbildung, da in der Studie auch belegt werden konnte, das erfahrene Operateure weniger intraoperative Komplikationen hatten.

Postoperative Komplikationen


In Tab. 2 werden die Zahlen von drei Dokumentationen ge­zeigt. Spalte 1 eine eigene prospektive Dokumentation unter stationären Bedingungen, Spalte 2 die Zahlen der BVASK­ Statistik und Spalte 3 die eigenen Zahlen aus der eigenen am­bulanten Praxisklinik.

Die schwerwiegendste postoperative Komplikation, die Infektion des Knies oder gar das Empyem, ist selten (0,04 - 0,17%). Zur Infektvermeidung erfolgt der Eingriff selbstverständlich unter Einhaltung der Hygienerichtlinien. Auf die Notwendig­keit einer adäquaten wasserdichten Abdeckung wurde schon hingewiesen.

Von besonderer Wichtigkeit ist jedoch die Tätigkeit aller bei der Operation beteiligten Personen. In der Praxisklinik erfolgt jeder Eingriff mit dem gleichen, besonders für die Arthroskopie geschulten Personal, im gleichen Team. In einer erst kürzlich erschienenen Untersuchung konnte auch nachgewiesen werden, dass routinierte Operateure mit entsprechend kürzerer OP-Zeit, deutlich weniger iatrogene Infektionen verursachen. Außerdem sollten Simultaneingriffe vermieden werden.

Zur Erkennung einer Infektion erfolgen die postoperativen Kontrollen, zumindest in den ersten postoperativen Tagen (1. und 3. postoperativer Tag), durch den Operateur selbst. Bei dem geringsten Verdacht auf eine Infektion ist zielgerichtetes Handeln oberstes Gebot. Nur eine adäquate und zeitnahe chirurgische Intervention kann im Falle einer Infektion schlimmeres für den Patienten verhindern. In fast allen begutachteten Fällen wird die Infektion als Komplikation der Operation als schicksalhaft anerkannt - nicht jedoch eine unge­nügende postoperative Fürsorge.

Im Bereich der Stichinzisionen können hin und wieder Wundheilungsprobleme auftreten, die sich bei Kontrolle der Wunden jedoch in der Regel leicht beherrschen lassen. Bei Verwendung einer Drainage sollte diese nicht über 24 Stunden belassen werden. Bei Rötungen im Bereich der Wunden reicht oft ein vorzeitiges Entfernen der Hautnähte.

Zur Abklärung des Thromboserisikos und der notwendigen Dauer einer Thromboseprophylaxe werden die Risikofakto­ren erfasst. Als gesicherte Risikofaktoren der Thromboseentstehung gelten: genetische Disposition, Thrombosen in der Anamnese, Pille/Östrogen, Rauchen, Adipositas. Alter, Varikosis und Ruhigstellung.

Die Thromboseprophylaxe erfolgt in unserer Praxis durch mehrere Maßnahmen, die evtl. dazu beitragen, dass die Thromboseinzidenz im Vergleich zur stationären Arthroskopie (0,54%) und zu den Angaben des BVASK (0,44%) nur noch bei 0,07% liegt (Abb. 2, Tab. 3).

Tab. 2 - Postoperative Komplikationen

 

Klein ( n = 372 )

BVASK (n = 31 721)

Klein (n = 2 618)

Infektion, Empyem

0 %

0,17 %

0,04 %

Wundheilungsprobleme

0,8 %

0,3 %

0,3 %

Thrombose

0,5 %

0,4 %

0,07 %

Blutung

3,2 %

0,3 %

0,3 %

punktionswürdiger Erguss

5,4 %

10,5 %

5,3 %

 


Bereits vor dem Eingriff erfolgt die Gabe eines niedermole­kularen Heparins. Die weitere Dauer der medikamentösen Thromboseprophylaxe hangt von den erhobenen Risikofak­toren und dem Grad der postoperativen Mobilisation ab. Be­stehen keine Risikofaktoren und ist der Patient bereits am postoperativen Tag voll mobilisiert, erfolgt die Gabe eines niedermolekularen Heparins nur noch am postoperativen Tag.

Routinemäßig wird auf eine Blutsperre verzichtet. Die Manschette wird zwar am Oberschenkel angelegt, aber nur im Falle einer Blutung aufgepumpt. Wesentliche Nachteile durch Sichtbehinderung und Trübung haben sich bislang nicht gezeigt, wobei die Insufflation der Spüllosung nur über Druckmanschetten ohne Pumpe erfolgt. Nach der Operation wird noch auf dem Operationstisch ein Kompressionsstrumpf angelegt, der in der Regel bis zum dritten postoperativen Tag getragen wird. Bei den postoperativen Kontrollen wird ein besonderes Augenmerk auf klinische Anzeichen für eine Thrombose gelegt. Unter diesem Aspekt wird auch immer eine Untersuchung des Unterschenkels und der Wade durchgeführt.

Nach Erholung des Patienten von der Narkose kommt es im Aufwachraum zur ersten Mobilisation an Unterarmgehstöcken und der Patient erhält ein Übungsprogramm zur Mobilisation der Wade. Eine Ruhigstellung des Beines durch eine Lagerungsschiene wird nur in Ausnahmefällen veranlasst.

Zur Vermeidung einer Gefäßverletzung erfolgt der laterale Zugang immer durch einen stumpfen Trokar; der zweite Zu­gang nach Darstellung der Venenzeichnung durch Diaphanoskopie. Da auf eine Blutsperre verzichtet wird, kann eine Stichkanalblutung rasch erkannt werden und oft durch eine einzige Naht behoben werden. Während ich in den ersten Jahren im Krankenhaus die Lateral Release Operation noch arthroskopisch durchgeführt habe, lege ich jetzt wieder einen kleinen Hautschnitt an. um das zur Patella ziehende Gefäß darzustellen. Bei einer Blutung kann dann eine Blutstillung viel einfacher durchgeführt werden. Dieses ist auch der Unterschied zwischen der postoperativen Blutung von 3,2% im stationären Bereich, zu nur noch 0,3% ambulant.

Die postoperative Ergussbildung ist eindeutig abhängig von der Verwendung einer Drainage.

Tab. 3 Thromboseprophylaxe

- Thromboserisiko

- niedermolekulares Heparin

- keine Blutsperre

- OP-Zeit

- Kompressionsstrumpf

- baldmöglichste Mobilisation

- Übungsprogramm

- postoperative Kontrolle


Während ich in einer randomisierten Studie keinen Vorteil einer Drainage für die postoperative Ergussbildung und Punktionsrate sah, sieht dies bei ambulanter Durchführung der Arthroskopie anders aus. Die viel frühere Mobilisation ist hier evtl. der entscheidende Unterschied.

Nicht alle Operateure entscheiden sich für die Drainage, so dass in der Statistik des BVASK die postoperative Punktionsrate - im Vergleich zu meiner Rate von 5,3% - bei 10,5% liegt. Zweifelsohne hat die Drainage auch große Nachteile. Die postoperativen Schmerzen sind stärker und das Ziehen der Drainage kann sehr schmerzhaft sein. Es sollte deshalb jedem Operateur selbst überlassen werden, ob er sick für oder gegen eine Drainage entscheidet. In der Literatur ist nicht ersichtlich, dass die Drainage einen Einfluss auf die postoperative Infektrate oder eine andere schwerwiegende Kompli­kation hat.

Schlussfolgerung

Die Kniegelenksarthroskopie ist keine gefährliche, aber auch keine problemlose Operation. Schwerwiegende Komplikationen sind selten und können insbesondere durch eine gute postoperative Nachsorge beherrscht werden.

Ob die bei genauer Dokumentation doch relativ hohe intraoperative Komplikationsrate tatsachlich für den Patienten Nachteile hat, kann nicht beantwortet werden. Es zeigt sich aber, dass eine gute technische Ausstattung und ein erfahrenes Operationsteam von Bedeutung sind.

Der Operateur ist nicht nur für die unmittelbare Operation verantwortlich, sondern auch für die Indikationsstellung, das perioperative und postoperative Management. Nach den Worten meines ehemaligen Chefs gibt es keine „große" oder „kleine" Chirurgie, sondern nur eine gute oder schlechte. Auch bei der minimalinvasiven Chirurgie, die mit der ambulanten Behandlungsmöglichkeit enorme Vorteile für die Patienten bietet, kann bei Beachtung der dargestellten Behand­lungspfade die Komplikationsrate weiter gesenkt und Behandlungsfehler vermieden werden.

Danksagung


Ich bedanke mich beim BVASK  (Bundesverband für Ambu­lante Arthroskopie e.V.) für die Genehmigung zur Verwendung der Zahlen aus der Qualitätssicherungsstatistik.

 

 

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